Formulário de Inscrição
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Dados Primários
Cartão do SUS:
Núm. Identificação Social (NIS):
Raça/Cor*:
Grau de instrução:
Nacionalidade*:
Estado Civil:
Nome da mãe*:
Nome do pai (Caso não saiba, escreva DESCONHECIDO)*:
Pessoa com deficiência*:
Possui irmão gêmeo*:


Informações Complementares
Cidade de Nascimento:
Unidade de Saúde Próxima da sua Residência:


Informações Sociodemográficas
Frequenta escola ou creche?:
Situação no mercado de trabalho:
Crianças de 0 a 9 anos, com quem fica?:
Participa de algum grupo Comunitário?:
É membro de povo ou comunidade tradicional?:
Frequenta cuidador tradicional?:
Possui plano de saúde privado?:
Deseja informar orientação sexual?:
Deseja informar identidade de gênero? :


Condições/Situações de Saúde Gerais
Tem alguma Deficiência FÍSICA?*:
Tem alguma Deficiência VISUAL?*:
Tem alguma Deficiência AUDITIVA?*:
Tem alguma Deficiência INTELECTUAL?*:
Está gestante?:
Sobre seu peso, você se considera?:
Está fumante?:
Faz uso de álcool?:
Faz uso de outras drogas?:
Tem hipertenção arterial?:
Tem diabetes?:
Teve AVC/derrame?:
Teve Infarto?:
Tem doença cardíaca/do coração?:
Tem ou teve problemas nos rins?:
Tem doença respiratória/no pulmão?:
Está com hanseníase?:
Está com tuberculose?:
Tem ou teve câncer?:
Teve alguma internação nos últimos 12 meses?:
Teve diagnóstico de algum problema de saúde mental por profissional de saúde?:
Está acamado?:
Está domiciliado?:
Usa plantas medicinais?:
Usa outras práticas integrativas e complementares?:
1 - Outras condições de saúde:
2 - Outras condições de saúde:
3 - Outras condições de saúde:


Cidadão em Situação de Rua
Está em situação de rua?:
 

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